실손의료보험의 과잉진료 문제 해결을 위해 1, 2세대 실손보험을 재매입하는 방안의 실효성에 회의론이 제기된다. 보험업계는 과잉진료를 막기 위해서는 비급여 진료 과목의 가격과 횟수 제한이 필요하다는 입장이다.

29일 정부와 보험업계에 따르면 최근 당국은 실손의료보험 개혁 방안으로 1, 2세대 실손보험을 보험사가 재매입하는 방안을 검토하고 있다. 재매입 방안은 현재 아이디어 차원에서 검토 단계에 머물러 있다. 한 관계자는 “아이디어 차원에서 나온 이야기”라며 “논의가 본격적으로 진행된 상황은 아니다”라고 선을 그었다. 정부도 “여러 가지 제안을 고려하는 중”이라고 밝혔다.

보험계약 재매입은 보험사가 1, 2세대 실손 가입자에게 일정 보상금을 주고 4세대 등 최근 실손으로 전환하도록 유도하는 것을 말한다. 실손의료보험 적자액은 지난 2019년부터 지난해까지 5년간 무려 11조3762억원에 달한다. 적자의 가장 주된 이유는 과잉진료로 지목된다. 이에 4세대에 비해 진료 보장 폭이 넓고 자기부담금이 적은 1, 2세대 실손보험을 재매입해 실손보험 누수를 막겠다는 취지다.

2017년 4월까지 판매된 1, 2세대 실손은 비급여 물리치료비를 폭넓게 보장한다. 도수치료, 체외충격파치료, 한약주사 등이 모두 포함된다. 1세대는 추나치료 횟수 제한도 없다. 자기부담금은 적다. 1세대는 없거나 5000원 수준이고, 2세대는 치료비 10%다. 보험료는 최대 3~5년 주기로 갱신된다.

반면 2021년 7월부터 판매된 4세대 실손은 특약을 넣지 않으면 물리치료와 도수치료도 보장 받을 수 없다. 한약주사비는 아예 보장 대상에서 빠졌다. 자기부담금은 20~30% 수준으로 올랐다. 보험료 갱신 주기도 1년으로 짧아졌다. 1, 2세대 실손 가입자가 4세대로 옮긴다면 비급여 물리치료비가 줄어들 가능성이 크다.

한 보험업계 관계자는 “1~2세대에서 문제되는 청구들이 솔직히 있다. 한국 의료행위 20%가 도수치료라는 건 말이 안 된다”면서 과잉 진료 문제를 지적했다.

하지만 보험업계는 재매입에 회의적인 반응이다. 강제성이 없어서다. 2013년 이후 실손보험 가입자는 5년에서 15년 주기로 당시 판매하는 실손보험에 재가입해야 한다. 재가입 주기가 적용되지 않는 이들이 전환에 응하지 않는다면 상품을 개편하고 재매입에 나서도 문제 해결이 어렵다.

금융감독원이 지난해 5월 집계한 실손의료보험 사업실적을 보면 세대별 실손보험 가입자는 △1세대 19.1% △2세대 45.3% △3세대 23.1% △4세대 10.5%다.

익명을 요청한 한 보험업계 관계자는 “전환 대상 상품에 가입한 분들의 특성을 고려해야 한다”고 말했다. 재매입을 진행하더라도 정작 누수를 유발한 고객들은 전환하지 않을 가능성이 크다는 이야기다. 또다른 보험업계 관계자도 “의료 이용이 많은 분들은 남아있을 것”이라고 말했다.

보험업계는 재매입보다 “비급여 가격 공시나 횟수 제한이 필요하다”고 강조한다. 비급여 가격은 의료기관이 정할 수 있어 기관마다 값이 다르다. 부르는 게 값인 비급여 치료를 3~4개월 사이 100회 가까이 받는 경우도 있다. 원천 차단하려면 값과 횟수를 제한해야 한다는 이야기다. 한 관계자는 “실손상품 구조 개편만으로는 문제가 해결되지 않는다”고 말했다.

정부는 실손보험 제도 개선 외에도 비중증 과잉 비급여 관리 개선 방안을 마련하고 있다. 실손보험 제도와 비급여 관리 개선 방안을 담은 개혁안은 다음달 말까지 발표될 예정이다.