정부가 연말까지 보험료를 낮춘 5세대 실손의료보험을 내놓기로 했다. 산정특례나 입원 진료 등 중증 위주로 보장을 강화하고 이외 보장은 축소한다. 1~2세대 등 초기 실손보험 가입자에 대해서는 추후 방법을 정해 5세대 전환을 유도하기로 했다.
금융위원회와 금융감독원은 1일 실손보험 개혁안을 발표했다. 5세대 실손보험과 현행 4세대 실손보험의 가장 큰 차이는 중증도 판단이다. 5세대 실손보험에서는 비중증 보장 범위가 축소됐다.
비중증 보장 범위 축소는 급여와 비급여를 구별하지 않고 적용된다. 실손보험은 건강의료보험이 적용된 급여 의료비 가운데 자기부담금을 보장한다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여도 실손보험 보장 범위다.
비급여 중증의 기준은 암 등 건강보험 산정특례 대상 질환이다. 산정특례를 받으면 5세대 실손으로 보장받을 수 있는 비급여 보장(특약1)이 현행 4세대 대비 늘어난다. 대학병원 등 상급 종합병원, 종합병원에 입원했을 때 내야 하는 연간 자기부담금의 한도를 500만원으로 신설해 그 이상은 부담하지 않도록 했기 때문이다.
비급여 비중증, 즉 산정특례를 받지 못한 비급여 의료비에 대한 보장은 줄어든다. 금융당국이 비급여 비중증 보장(특약2)을 의료체계 왜곡과 보험료 상승의 주원인으로 보기 때문이다. 비급여 비중증 보상한도는 4세대 기준 연간 최대 5000만원에서 1000만원으로, 통원비는 회당 20만원에서 일당 20만원으로 낮아진다. 병‧의원 입원비는 회당 최대 30만원으로 제한된다.
건강의료보험이 적용되는 급여는 입원 여부로 중증 정도를 판단한다. 이에 따라 입원에 대해서는 의료비 부담을 고려해 현행 4세대와 같은 자기부담률(20%)을 일괄 적용하는 등 보장 범위를 4세대 대비 줄이지 않기로 했다. 급여는 건보공단이 관리하고 있어 경증 입원자가 거의 없을 것이라는 판단이다.
반면 당국이 중증이 아니라고 본 외래 급여에 대해서는 건강보험 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 연동한다. 예를 들어 비응급 환자가 응급실을 방문할 경우 건강보험 본인 부담률은 90%에 달한다. 환자가 부담해야 하는 비용 90만원에 실손보험 자기부담률을 90%로 똑같이 적용하면 81만원을 내야 한다.
기존 4세대는 외래 급여의 실손 자기부담률이 20%로 통일돼 그 이상 부담할 일이 없었으나, 5세대에서는 건강보험 본인부담률과 실손 자기부담률을 통일하고 최저 자기부담률을 20%로 정했다. 실손 자기부담률이 20%보다 높아지며 내야 하는 비용이 늘어날 가능성이 크다.
보험료는 인하된다. 금융위는 5세대 실손 보험료가 4세대 대비 30~50%, 1세대 대비 80% 이상 저렴해질 것으로 추산하고 있다. 중증 비급여를 보장하는 특약 1에만 가입하면 보험료가 50% 인하되고, 특약 1과 2 모두 가입하더라도 30%를 아낄 수 있다. 4세대에 적용됐던 비급여 할인과 할증 제도도 유지된다.
보장이 확대되는 영역도 있다. 임신과 출산 관련 급여 의료비를 새롭게 보험 보장 범위에 포함하기로 했다. 임신과 출산 관련 비급여는 변화가 없다.
당국은 이러한 5세대 실손보험 상품을 연말까지 출시할 계획이다. 이전 세대 실손보험 가입자 가운데 만기가 도래한 고객은 가입보험사가 그 시점에 판매하는 실손상품으로 재가입해야 하기 때문에 출시 이후에는 5세대 실손에 가입하게 된다.
1~3세대 등 이전 실손보험 가입자가 5세대로 전환하는 경우 적용될 보상 기준이나 보호 장치는 아직 확정되지 않았다. 금융위는 하반기 중으로 전환을 위한 재매입 방안을 마련해 발표하겠다는 입장이다.
금융위 관계자는 끝으로 “실손의료보험이 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움되는 보험상품이 되기를 바란다”며 “필수의료 강화 등 의료체계 정상화를 지원하고 보험료 인하 등 국민 부담을 완화하려 한다”고 말했다.
