보험금을 청구했는데 보험사로부터 “의료자문이 필요하다”는 답을 받는 경우가 있다. 이미 병원에서 진단과 치료를 마쳤는데도, 보험사가 다른 의사의 의견을 한 번 더 확인하겠다는 의미다. 이 과정에서 외부 의사의 판단에 따라 보험금이 줄어들거나 아예 지급되지 않기도 한다.
보험사는 객관적이고 공정한 보험금 지급을 위한 절차라고 설명한다. 그러나 소비자들 사이에서는 의료자문 결과를 근거로 보험금이 삭감되거나 지급이 거절되는 사례가 이어지면서 불만이 커지고 있다. 금융당국과 보험업계가 공정성을 높이기 위한 제도 개선에 나서고 있지만, 소비자들이 체감할 수 있는 수준의 변화까지는 시간이 더 필요하다는 지적이 나온다.
보험사가 외부 의사에게 다시 묻는 ‘의료자문’
의료자문은 보험사가 보험금 지급 여부를 판단하기 어려울 때 외부 전문의에게 의견을 요청하는 절차다. 예를 들어 수술이 꼭 필요한 치료였는지, 장애 정도가 보험 약관 기준에 해당하는지, 병원 진단서와 치료 기록 사이에 차이가 있는지 등을 확인하기 위해 실시된다.
보험금 청구가 접수되면 보험사는 먼저 내부 기준에 따라 심사를 진행한다. 이후 지급 여부 판단이 어려운 경우 소비자의 동의를 얻어 외부 의사에게 자문을 요청한다. 자문의는 소비자가 제출한 진단서와 진료 기록 등을 검토한 뒤 의견을 전달하고, 보험사는 이를 참고해 보험금 지급 여부를 결정한다. 소비자가 의료자문 결과에 이의를 제기할 경우 보험사와 협의를 통해 다른 의료기관에서 다시 판단을 받는 ‘제3의료기관 재판정’ 절차를 진행할 수도 있다.
보험업계는 의료자문이 필요한 절차라고 설명한다. 보험사기나 과잉진료로 보험금이 과도하게 지급될 경우 손해율이 높아지고, 이는 결국 보험료 인상으로 이어질 수 있기 때문이다. 보험금 지급 기준을 정확하게 적용하는 것은 전체 보험 가입자의 부담을 줄이기 위한 장치라는 것이다.
“서면 판단에 보험금 좌우”…소비자 불신 확산
하지만 소비자 입장에서는 상황이 다르게 느껴질 수 있다. 이미 병원에서 치료와 진단을 받았는데, 또 다른 의사의 판단으로 보험금 지급 여부가 바뀔 수 있기 때문이다.실제로 의료자문 결과를 이유로 보험금이 지급되지 않거나 줄어드는 사례도 적지 않다. 2025년 상반기 기준 보험사가 의료자문을 의뢰한 건 중 생명보험은 10건 중 7건 이상, 손해보험은 약 3건에서 보험금 일부 또는 전부가 지급되지 않았다. 이 비중은 최근 증가하는 추세다.
소비자 입장에서는 “병원에서는 치료가 필요하다고 했는데, 보험사가 다시 의사를 통해 보험금을 지급하지 않겠다고 판단하는 것이 이해하기 어렵다”는 불만이 나올 수밖에 없다.
김미숙 보험이용자협회 대표는 “국민건강보험 기준에 따라 합법적으로 이뤄진 의료행위를 보험사가 약관을 근거로 다시 판단하는 구조 자체에 문제가 있다”며 “보험사의 의료자문은 환자를 직접 진찰하지 않고 서류만으로 판단하는 경우가 많아 정확성에 한계가 있다”고 말했다. 이어 “보험사가 보험금 지급에 의문이 있다면 제3의 의사가 아니라 실제 진료를 담당한 의사나 공적 심사기관을 통해 확인하는 것이 바람직하다”고 덧붙였다.
제도 개선 나섰지만…독립성·핵심 정보 공개는 여전히 부족
금융당국과 보험업계도 의료자문에 대한 불신을 줄이기 위한 제도 개선을 추진해 왔다.
2020년부터 의료자문 실시 건수와 보험금 부지급 건수, 부지급률 등 관련 정보를 공개하고 있다. 2021년에는 의료자문 남용을 막기 위해 내부통제 기준을 마련하고, 특정 의사에게 자문이 집중되는 것을 방지하기 위한 조치도 도입했다.
그러나 소비자 입장에서는 여전히 의료자문 과정이 충분히 투명하지 않다는 지적이 나온다. 의료자문 실시 건수 등 기본적인 통계는 공개되고 있지만, 정작 의료자문 결과에 대한 이의 제기 건수나 기존 판단이 뒤집힌 건수 등 제도의 공정성을 판단할 수 있는 핵심 정보는 공개되지 않고 있기 때문이다.
자문의에 따라 결과가 달라지는 일관성 문제도 대표적인 한계로 꼽힌다. 동일한 질환과 동일한 보험상품이라도 어떤 자문의가 판단하느냐에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있어서다.
제3의료자문 제도 역시 실효성이 제한적이라는 평가다. 보험사의 의료자문 결과에 이의를 제기할 경우 제3의료기관에서 추가 자문을 받을 수 있지만, 실제로는 보험사가 제시한 병원 목록 중에서 선택하는 방식이 일반적이다. 제3의료기관을 통한 재판정은 기존 의료자문보다 높은 수준의 독립성과 객관성이 요구되지만, 자문의 인력풀 자체가 제한적인 상황에서 적절한 자문의를 선정하는 것 역시 쉽지 않은 구조다.
의사협회 참여로 독립성 강화 추진…남은 과제는 ‘독립성과 투명성’ 강화
의료자문의 독립성을 높이기 위한 변화는 이어지고 있다. 금융감독원은 지난 2월 4일 대한의사협회와 협약을 체결하고, 의협 내 자문단을 구성해 소비자가 선택할 수 있는 제3의료자문 기관을 확대하기로 했다. 2024년 보험개혁회의에서 의료자문 기관과 자문의 선정 과정의 공정성을 높일 필요가 있다는 지적이 제기된 데 따른 후속 조치다.금감원 관계자는 “기존에는 보험회사와 소비자가 합의해 자문기관을 선택하도록 되어 있었지만, 실제로는 보험사가 계약을 맺은 의료자문 기관 중에서 선택하는 경우가 많았다”며 “대한의사협회를 통한 자문 선택지를 추가함으로써 의료자문의 객관성과 공정성에 대한 신뢰를 높이려는 취지”라고 설명했다. 이어 “올해 일부 분야에서 시범 운영을 진행한 뒤 결과를 분석해 소비자 보호 측면에서 의미가 있다고 판단될 경우 확대 여부를 검토할 계획”이라고 밝혔다.
보험업계도 공신력 있는 자문체계 구축 필요성에는 공감하는 분위기다. 의료자문 비용은 보험사가 부담하는 구조인 만큼 분쟁과 불신이 커질수록 비용 부담도 증가하기 때문이다. 보험업계 관계자는 “공신력 있는 기관이 자문의사를 배정하면 소비자의 신뢰를 높일 수 있고 보험사도 자문 선정 부담을 줄일 수 있다”며 “제도가 체계화되면 분쟁 감소에도 도움이 될 것”이라고 말했다.
다만 제도 개선이 본격적인 변화를 이끌기까지는 시간이 필요할 것으로 보인다. 의료자문 개선 과제는 보험개혁회의의 주요 과제 중 하나지만, 판매수수료 개편 등 다른 핵심 과제에 비해 상대적으로 우선순위가 높지 않은 상황이다.
이경재 전주대 금융보험학과 교수는 “지금처럼 보험사가 선임한 자문의에게 자문을 의뢰하고 자문수당을 보험사가 지급하는 구조로는 신뢰가 떨어질 수 밖에 없다”며 “의료자문이 신뢰받기 위해서는 외부 전문기관을 통한 자문, 공개된 절차, 소비자 이의제기권 보장 등이 갖춰져야 공정성과 객관성이 확보될 수 있다”고 조언했다.
