정부가 건강보험 재정의 지속 가능성을 높이기 위해 외래진료 본인부담 차등화 기준을 강화하고, 관리급여 도입 등 비급여 관리를 강화한다. 재정 운영의 안정성 확보를 위해서는 국고 지원 예산 확대를 추진한다.
보건복지부는 25일 ‘제4차 건강보험정책심의위원회’(건정심)를 개최하고 이 같은 내용이 담긴 ‘제2차 국민건강보험 종합계획 2026년 시행계획안(2024~2028년)’ 등을 논의했다. 이번 시행계획은 이재명 정부 출범 이후 처음 수립되는 시행계획으로서 지역·필수·공공의료 강화와 건강보험 지속 가능성 등 국정과제의 핵심적인 내용이 담겼다.
정부는 우선 지역·필수·공공의료에 대한 적정 보상을 위해 대안적 지불제도를 추진한다. 의료 수요가 감소 중인 분만·소아 영역에 대한 보상 강화를 위해 ‘모자의료 진료협력 시범사업’을 확대하고, 올해 4분기 중 ‘소아진료 지역협력체계 구축 시범사업’의 본사업 전환을 검토한다. 심뇌혈관질환·응급의료 등 필수의료 공백 대응을 위해 실시 중인 ‘진료협력 네트워크 시범사업’에 대한 사후보상도 강화된다.
지나치게 높게 보상된 수가는 상대가치 조정을 통해 인하된다. 절감한 재원은 낮게 보상된 필수의료의 수가 인상에 투여된다. 정부는 이를 통해 오는 2030년까지 ‘균형수가’를 달성한다는 목표다. 이를 위해 비용 분석에 기반한 상대가치 조정방안을 마련할 계획이다. 또 지불제도 개편과 연계해 성과 중심의 심사·평가체계로 전환하기 위해 ‘분석심사 선도사업’의 본사업 전환을 검토한다. 연내에는 의료질 평가 개편안을 마련할 구상이다.
건강보험 재정 출혈을 막고 합리적인 의료 이용 유도를 위해 외래진료 본인부담 차등화 기준이 강화된다. 과잉진료 방지를 위한 ‘현명한 선택 캠페인’ 확대 및 부당청구 관리를 위한 요양기관 사전예방활동 본사업도 시행한다. 현재 외래진료 365회 초과 시 본인부담 90%가 부과되는데, 올해 하반기 중 외래진료 300회 초과 시 부과되도록 강화할 방침이다.
비급여 의료 관리는 더 깐깐해진다. 비급여 정보 공개 범위를 확대하고, 최근 법적 근거가 마련된 ‘관리급여’를 올 3분기 중 본격 도입한다. 실손보험 보장 범위와 비급여 분쟁 조정 기준 등 건강보험과 실손보험 간 연계도 강화할 계획이다.
재산보험료 부과 방식은 현행 등급별 점수제에서 정률제로 개편하고, ‘건강보험료 부과체계 개편기획단’을 운영해 보험료 부과 기준의 합리성을 확보할 방침이다. 안정적인 재정 운영을 위해 건강보험 국고 지원 예산도 확대된다. 복지부는 “투명성과 지속 가능성 향상을 위해 올해 처음으로 5년 단위 중장기 재정 전망을 추계해 공개할 계획”이라고 밝혔다.
포괄2차 종합병원 신규 지정…지역의료 안전망 강화
의료전달체계의 변화도 예고됐다. 정부는 최근 교육부에서 복지부로 이관된 국립대병원이 필수의료 중추로서의 역할을 충실히 수행할 수 있도록 지원하고, 포괄2차 종합병원을 신규 지정·지원해 지역 내 2차병원의 기능과 역량을 강화한다는 구상이다.
요양병원의 의료 기능도 한층 강화된다. 정부는 요양병원 수가와 환자분류체계를 개선해 불필요한 사회적 입원을 줄이고, 요양병원과 지자체 간 시스템을 연계해 퇴원 환자의 지역사회 연계를 강화할 계획이다. 올 하반기 중엔 요양병원 간병비 본인부담률 100%에서 30% 내외로 하향하는 방안을 검토하고, 상급종합병원 참여 제한을 단계적으로 완화하는 등 간호·간병통합서비스 개선방안도 마련한다.
지역사회 역할과 의료안전망도 개선한다. 국민이 사는 지역에서 건강 상태와 수요에 따라 필요한 관리를 지속적으로 받을 수 있도록 ‘지역사회 일차의료 혁신 시범사업’을 추진하고, 현재 50곳의 건강생활실천지원금제 예방형 시범 지역을 100곳으로 확대한다. 다제약물 관리사업의 참여기관 확대와 모형 개선 등 만성질환 관리 내실화도 추진한다.
중증·희귀질환자, 장애인, 치매 가족들의 고통도 던다. 정부는 중증·희귀난치질환 치료제의 신속 등재를 지속 지원하고, 성과 평가를 토대로 제도화하는 방안을 검토하고 있다. 또 장애인 건강주치의 시범사업에 중증장애인 대상 방문 재활서비스를 도입하고, 치매관리주치의 시범사업의 대상 지역을 확대한다.
혁신 신약 비용효과성 평가 개선…약가유연계약제 확대
혁신 신약과 의료기기의 진입도 빨라진다. 정부는 신약의 비용효과성 평가를 지속적으로 개선하고, 약가유연계약제를 확대한다. 약가유연계약제란 국민건강보험공단과 제약사 간 고시 약가 외 별도 계약을 합의해 운영하는 제도로, 요양급여규칙을 개정해 계약 범위를 ‘혁신형 제약기업이 개발한 신약 등’에서 ‘신약 및 바이오시밀러 등’으로 확대할 계획이다.
필수의약품의 안정적인 공급체계를 마련하기 위해 약가 우대 정책을 펴는가 하면 퇴장방지 의약품의 지정 기준도 현실화할 방침이다. 또 인공지능(AI) 의료기기의 건강보험 정식 등재 방안이 검토된다.
의료 데이터 활용 범위를 넓힌다. 공익 목적의 의료AI 연구·산업에 건강보험 데이터의 안전한 활용을 지원하도록 ‘원격접속 시범사업’과 개인정보 식별 우려가 없는 합성데이터 개발 연구를 추진하고, 연구자의 건강보험 데이터 접근성 강화를 위해 오프라인 분석센터 4개소를 확충할 계획이다.
아울러 소아청소년 비만 개선을 고려한 범부처 국가 비만 관리 종합대책이 수립되고, 제2기 아동 치과주치의 시범사업을 지속 추진한다. 복지부는 “제2차 건강보험 종합계획의 3차년도 시행계획을 통해 지역·필수·공공의료를 강화해 꼭 필요한 의료가 적시 제공될 수 있도록 하고, 혁신을 통한 지속 가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질 없이 달성할 계획”이라며 “국정과제와 연계해 내실 있게 추진하겠다”고 전했다.
