정부가 건강보험 재정 건전성을 확보하고 경증환자 때문에 응급·중증·난치질환자가 치료받지 못하는 것을 방지하기 위해 과다 의료이용자 관리에 칼을 빼들었다.

3일 정부에 따르면 국민건강보험공단은 과다 의료이용자의 질병 특성 등을 반영한 건강관리 정보를 제공하고 상담을 통해 합리적인 의료이용을 유도하고 있다. 의학적으로 필요도가 낮은 불필요한 의료 남용에 대한 관리를 강화하기 위해서다. 간호사가 연간 365회 외래진료 초과자의 가정에 방문해 건강 정보를 제공하고 공단이나 지역사회로 연계하는 ‘통합건강관리 시범사업’도 실시하고 있다.

지난 1일부터는 ‘본인부담률 차등제’ 사전알림서비스를 시행하고 있다. 이를 통해 최근 4년 새 연간 외래진료건수가 300회가 넘는 이용자에게 월 단위 의료이용 현황을 안내하고 있다. ‘본인부담 차등제’는 약 처방 일수, 입원 일수 등을 제외하고 연간 365회를 초과해 외래진료를 받으면 366회부터 환자가 진료비의 90%를 부담하는 제도다. 단 아동과 임산부, 중증질환자, 희소·중증난치질환자 등은 외래진료가 연간 365회를 초과해도 현행 본인부담률 20%가 유지된다.

우리나라 국민 1인당 연간 외래이용 횟수는 2021년 기준 15.7회로, 경제협력개발기구(OECD) 평균인 5.9회보다 2.6배 높다. 의료이용 횟수가 365회를 넘는 환자는 2550명이나 된다. 건강보험 재정에서 급여비로 들어간 액수는 251억4500만원에 달한다. 주사와 기본 물리치료 같은 통증 치료를 위해 하루 평균 7개 의료기관(1일 최다 12곳)을 방문한 환자는 1년간 2535회 외래진료를 받기도 했다. 건강보험 재정에선 2600만원이 지출됐다.

과다 의료이용자 관리와 더불어 ‘다제약물 관리사업’에도 집중할 계획이다. 인구 고령화로 노인 중에서 다제약물 복용자가 증가하고 있기 때문이다. 건보공단에 따르면 2020년 91만명이던 다제약물 복용자는 해마다 증가해 2023년 129만명을 기록했다. 건보공단은 2018년부터 고혈압, 당뇨병 등 만성질환 중 1개 이상을 진단받고 정기적으로 10개 이상의 약물을 복용하는 노인을 대상으로 사업을 시범 운영하고 있다. 복용 중인 약물 평가와 상담을 통해 불필요한 약물 복용을 줄이고 올바른 약물 복용을 유도하는 것이 사업의 목적이다.

건보공단은 105개 경증질환 중 동일한 질환으로 상급종합병원이나 종합병원을 연간 5회 이상 방문한 이용자에겐 안내문을 발송하고 상담을 제공하고 있다. 대형병원 쏠림 현상을 완화하고 동네 의원 중심의 의료이용을 유도하기 위해서다. 아울러 ‘현명한 선택 캠페인’을 전개하고 있다. 이 캠페인은 목적은 의사와의 소통을 통해 환자가 자신에게 꼭 필요한 의료 서비스를 선택하도록 유도하는 것이다.

건보공단 관계자는 “본인부담 차등제 적용 개연성이 높은 대상자에게 월별 의료이용 횟수 알림과 제도 사전 안내 등을 통해 의료이용자가 스스로 의료이용을 관리할 수 있도록 하고 있다”면서 “과다 의료이용자에게 전문가가 건강 상담과 지역자원을 연계하는 통합 건강관리 사업의 대상을 연간 365회 초과자에서 300회 초과자로 확대해 적정한 의료이용을 유도하고 있다”고 설명했다.

신대현 기자 sdh3698@kukinews.com